Aleksander Chaibi, Hans Otto Engvold og Øystein Ogre har satt sammen et tilsvar rundt spørsmål en journalist hadde rundt tema nakkebehandling og cervikal arteriedisseksjon (CAD)
På lik linje med de aller fleste behandlingsmetoder og medisinske intervensjoner har nakkemanipulasjon bivirkninger. Lokal ømhet er den vanligste. Alvorlige bivirkninger er særdeles sjeldent, men kan forekomme.
Cervikal arteriedisseksjon (CAD) er en tilstand som oftest oppstår uten kjent årsak. Disse pasientene kan ha vondt i nakke og hode, men ikke nødvendigvis. Det er en vanskelig diagnose å stille, spesielt i tidlig fase. Forskning viser at det ikke er noen forskjell på utfall av denne tilstanden om du oppsøker kiropraktor eller lege. Det som også er godt dokumentert, er at mange av pasientene nettopp oppsøker fastlege eller kiropraktor på grunn av smerter i nakke eller hode.
Kiropraktorene kan vise til utallige eksempler hvor kiropraktoren har mistenkt mulig CAD og henvist pasienten direkte til sykehus, legevakt eller fastlege. Å oppdage CAD er imidlertid ikke lett. Det oppstår ofte tilfeldig og leges spontant uten at vi noen gang får vite det.
Forskning viser også at slag i forbindelse med cervikal arteriedisseksjon kan oppstå spontant ved yoga, rygging av bil, golfspilling, løfte tungt etc. En direkte årsakssammenheng mellom de forannevnte aktiviteter eller manipulasjon og cervikal arterie-disseksjon (CAD) er det forskningsmessig ingen evidens for.
En CAD i utvikling vil ikke nødvendigvis ende i et slag. Utløsende faktorer kan imidlertid være bagatellmessige hverdagsaktiviteter som beskrevet over. Det betyr ikke at vi skal advare mot disse aktivitetene. Det vil være et for stort inngrep i hverdagen til folk flest, da det vil føre til helseangst hos mange. Til sammenligning er bivirkninger og mortalitet ved bruk av vanlig Paracet og anti-inflammatorisk medisin mange ganger høyere enn manipulasjon av nakken.
Norske kiropraktorer er godt oppdatert om CAD og henter fortløpende inn oppdatert informasjon fra verdens ledende eksperter på området, både fra medisinske forskningsmiljøer og egne forskningsmiljøer. Eksempler på kiropraktorer som har publisert en rekke relevante studier om temaet er den kanadiske kiropraktoren/forskeren David Cassidy, og amerikaneren Scott Haldeman (kiropraktor, legespesialist i nevrologi, professor og forsker, leder av BJD’s Task Force on Neck Pain and Associated Disorders). En av de fremste ekspertene på CAD i Norge er kiropraktor/forsker PhD Aleksander Chaibi, som er tilknyttet Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap ved Universitetet i Oslo.
Påstand: Leger ved slagavdelingen på Ullevål anbefaler ikke manipulasjon av nakken pga av risikoen for slag.
Dette er ikke et tema NKF “synser” om. Det er altfor viktig til det, og problemstillingen fortjener en forskningsmessig tilnærming.
Over 7% av alle nordmenn går til kiropraktor hvert år (ifølge Helfo 387 000 individer i 2021), og blant disse vil det statistisk sett være flere som i løpet av et år opplever flere ulike helselidelser/hendelser.
For å vurdere hvorvidt det er en sammenheng mellom konservativ nakkemanipulasjon og CAD bør man basere dette på foreliggende forskning.
Er det noen systematiserte registreringer hos de nevnte legene av CAD-pasienter som i tiden rett før har mottatt nakkemanipulasjon hos kiropraktorer? Registrerer legene på slagavdelingen ved Ullevål sykehus i så fall også hvor mange av slagpasientene som kort tid før CAD har vært hos eksempelvis fastlege, legevakt, fysioterapeut, i treningsstudio etc.? En selektiv registrering av kun kiropraktorpasienter er opplagt metodologisk uholdbart. Uttaler nevnte leger ved slagavdelingen seg kun på bakgrunn av selvopplevde enkelt-case, eller kan de vise til systematiske registreringer eller metodisk solide forskningsstudier som underbygger påstandene deres om en mulig kausal sammenheng mellom nakkemanipulasjon og CAD?
Til spørsmål om det finnes retningslinjer som gjør kiropraktoren i stand til å screene pasienter som allerede har en arteriedisseksjon.
CAD er svært vanskelig å oppdage, spesielt klinisk, men også på radiologisk undersøkelse som Ultralyd, CT og MR [1,2]. Autorisert helsepersonell, og spesielt primærhelsetjenesten hvor leger, kiropraktorer og manuellterapeuter befinner seg har et selvstendig diagnoseansvar som krever at de er årvåkne for underliggende vaskulære patologiske tilstander som CAD, på lik linje som de skal være årvåkne for skiveprolapser med progressive nevrologiske utfall. Sistnevnte er dog lettere å avdekke klinisk.
CAD er sjeldent, men kan være undervurdert i den generelle befolkningen på grunn av asymptomatisk CAD. Mange CAD leger seg trolig også spontant uten å bli avdekket. 2,9 per 100 000 får CAD, dette tilsvarer i overkant av 150 nye CAD tilfeller i Norge per år. Dødeligheten er mindre enn 4%. Disseksjon av ICA (internal carotid artery) er 3–5 ganger mer vanlig enn disseksjon av VA (vertebral arterien), og det er høyst usannsynlig at nakkemanipulasjon påvirker ICA arterien [3].
Hodepine og nakkesmerter er som du benevner de mest vanlige initielle symptomer ved CAD, og dette er også blant de ledende globale årsakene til funksjonshemming de siste tiårene. Hodepine ved CAD kan ligne migrene eller klasehodepine. Her følger kiropraktorer den internasjonale hodepineklassifikasjon (ICHD-3) [4]. Kiropraktorer følger ellers The Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain når de vurderer nakkesmerter [5].
De siste årene har det et vært økt forskningsfokus på CAD og spesielt i forhold til å screene for latent disseksjon [3,6,7]. Regelen for hodepine gjelder CAD som alle andre sekundære hodepiner; er den ny, ensidig, oppstår plutselig og/eller progressiv, så skal pasienten henvises til akutt medisin umiddelbart for å utelukke sekundær årsak. I forhold til nakkesmerter så følger man en klinisk vurdering; det er smerter med plutselig debut, skarp, annerledes enn tidligere, og/eller uten endring i respons på mekaniske provokasjonsmanøvrer, skal også kvalifisere til at man følger føre-var prinsippet ift. potensiell underliggende ikke muskel- og skjelettrelatert smerteårsak, og pasienten skal også her henvises til akutt medisinsk utredning. Spesielt hvis nakkesmerter og/eller hodepinen inkluderer nevrologiske utfall skal pasienten henvises til akutt medisinsk utredning hvor CAD settes på differensialdiagnosen i følgebrevet til legevakt eller sykehus.
Til spørsmål om det finnes retningslinjer om hvordan kiropraktoren skal håndtere pasienter som blir svimmel eller får synsforstyrrelser etter behandling. Har foreningen fokus på problemstillingen?
Hvis behandleren mistenker at pasienten har en cervikal arteriedisseksjon (CAD) under utvikling, skal pasienten umiddelbart henvises til medisinsk akutthjelp. Det finnes mange eksempler på at kiropraktorer har håndtert et CAD i utvikling og dermed avverget alvorlig sykdom. Dette er en vanskelig diagnose å stille, og derfor finnes det også eksempler på det motsatte. Man finner helt sikkert den samme problemstillingen hos fastlegene. Det finnes også eksempler på at kiropraktoren har henvist til legevakt eller fastlege hvor pasienten så har blitt sendt hjem av disse.
CAD diagnosen er som nevnt svært vanskelig å sette klinisk. Derfor vil en klinisk vurdering i hvert sjeldne tilfelle være avgjørende for om pasienten henvises til avansert radiologisk utredning eller akutt medisinsk utredning eller ikke. CAD kan ofte, men ikke alltid, avdekkes på CTA og MRA angiografi (kontrastvæske), derfor anbefaler man digital subtraksjonsangiografi (DSA) [2].
I tilfeller hvor pasienten opplever nevrologiske utfall på kontoret rett etter behandling, så skal pasienten naturligvis observeres i en periode for å registrere forverring av symptomer. I tilfeller hvor de nevrologiske symptomene forverres skal ambulanse tilkalles da tidsaspektet er essensielt innenfor CAD. Disse retningslinjene er uskrevne, men anses som normal praksis innen kiropraktorprofesjonen. Et tilsvarende eksempel er blodtrykksfall hvor pasienten besvimer Dette kan forekomme på et kiropraktorkontor på lik linje som det kan skje på et legekontor hvor man tar blodprøver. I begge tilfeller skal pasienten observeres i en tid etter. Som ved Covid-vaksine med underliggende sykdom, også her observeres «pasienten» en tid etter for å kontrollere utvikling.
Det er uheldig hvis en pasient med umiddelbar utvikling av nevrologiske symptomer blir sendt hjem uten observasjon eller medisinsk tilsyn. Dette er ikke ansett som god medisinsk praksis verken innenfor kiropraktorprofesjonen eller hos andre autoriserte helseprofesjonsgrupper.
Kiropraktorer i Norge har en 5-årig universitetsutdannelse, eksempelvis fra Syddansk Universitet i Odense der studiet er delvis integrert med medisinerutdanningen. Kiropraktorutdannelsen inneholder grundig nevrologi, både teori og undersøkelse. Autorisasjon som kiropraktor gis av Helsedirektoratet etter gjennomført ettårig turnustjeneste, og utøvelsen av yrket regulertes av Helsepersonellovens bestemmelser om forsvarlighet m.v. I Norge har kiropraktorer et godt samarbeid med medisinsk helsepersonell (fastleger og spesialister), og kommuniserer godt med disse via Norsk Helsenett.
Referanser:
- Jauch EC et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947.
- Pérez-Sánchez S. et al. Cervical dissection diagnoses increase following endovascular treatments. J Int Med Res. 2020 Mar; 48(3): 0300060520906740.
- Chaibi A. et al. A risk-benefit assessment strategy to exclude cervical artery dissection in spinal manual-therapy: a comprehensive review. Ann Med. 2019 Mar;51(2):118-127.
- ICHD. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1–211.
- Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, et al. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine. 2008;33:S14–S23.
- Rushton A. et al. International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Vascular Pathologies of the Neck Prior to Musculoskeletal Intervention: International IFOMPT Cervical Framework. J Orthop Sports Phys Ther. 2023 Jan;53(1):7-22.
- Huttin N. et al. What to Look Out for, What to Do, and When: 3 Key Messages for Safely Treating Neck Pain, Headache, and/or Orofacial Symptoms in Musculoskeletal Rehabilitation Settings. J Orthop Sports Phys Ther. 2023 Feb;53(2):59-63
- Chun-Pu E. et al. A Retrospective Analysis of the Incidence of Severe Adverse Events Among Recipients of Chiropractic Spinal Manipulative Therapy. Sci Rep. 2023 Jan;(13): https://www.nature.com/articles/s41598-023-28520-4
